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〒910-3141 福井県福井市砂子田町
※番地
建物名
（マンション名等、号室）
※お名前 姓： 名：
※一部旧字体には対応しておりません。旧字体を含む方は新字体で代用をお願いします。
（例）「山﨑」→「山崎」、「髙橋」→「高橋」など
※ふりがな せい： めい：
※全角ひらがなで記入してください。
※電話番号  -   - 
（例）0012-34-5678
※半角数字で記入してください。
携帯番号  -   - 
（例）080-1234-5678
※半角数字で記入してください。
※生年月日  年   月   日
（例）1980年1月1日
※半角数字で記入してください。
※性別         

注文時に「配送準備完了メール」を受信することができます。
配送準備完了メールにより商品のお届け時刻が予測できますので大変便利です。是非ご活用ください！
※メールアドレス
（例）test@example.com
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